分离性障碍（癔症性精神障碍）

西山

分离性障碍（癔症性精神障碍）时间:2008-02-25　 点击:
    ——作者：肖泽萍、张海音
                  转贴自：《卫生专业技术资格考试指南·心理治疗学专业》

        传统的观念认为人的精神世界是不可分割的整体，十九世纪以来，人们既观察到分离性障碍病人，表现出其记忆、个人身份、意识等可以与精神世界的其它部分分开。
        分离性障碍的共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆、身份和意识，即刻感觉和身体运动控制的正常控制、整合功能障碍。病人可以有遗忘、漫游、人格状态改变等表现。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复。有时来的很快。
        本症根据临床症状的不同，本文主要叙述以下几种类型：分离性遗忘；分离性漫游；分离性身份障碍；转换性运动和感觉障碍。
第一节 分离性遗忘
        一、临床表现
        分离性遗忘主要表现为突然出现的不能回忆自己个人重要的事情（例如，姓名、职业、家庭等）。主要特点是记忆丧失，通常是重要的近期事件，不是由器质性原因所致，遗忘范围之广也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。遗忘可以是部分性的和选择性的，一般都是围绕创伤性事件，如意外事故或意外亲人亡故。遗忘的程度和完全性每天有所不同，不同检查者所见也不一样，但总有一个固定的核心内容在醒觉伏态下始终不能回忆。
        该症病人在首次进入一种不同的意识状态时，也可能正在进行某项复杂的活动，为此他可能疑惑不解，常常感到糊涂而迷失方向。这种状态可持续数分钟至数小时，随后意识到自己不能回忆一段时间内所发生的事情,有时甚至不能记得自己的身份. 在这种时候, 有些病人为自己的遗忘感到悲哀,有些则漠然视之。遗忘一般突然缓解,且很少复发.
       二、诊断
        病人主要的障碍是一次或一次以上不能回忆个人重要的事件，后者常具有创伤或应激    的性质。具有广泛性，难以一般的遗忘予以解释。
        要排除这种障碍不是由以下障碍所引起: 其他分离性障碍(分离性漫游、分离性身份障碍等）、急性应激障碍、躯体化障碍以及活性物质(药物依赖或滥用)或其他躯体疾病(如头部外伤所致遗忘)。
        症状引起临床可见的忧伤，或影响了社会、职业或其他方面的重要功能。
        三、治疗
        相当高比例的分高性遗忘能够自行缓解，除了给予心理支持，并不需要特殊的治疗。否则，主要采用心理治疗：
        1． 催眠治疗：是本症的最有效治疗方法。催眠有助于恢复失去的记忆。对于有些病人，不能自行恢复，催眠治疗亦不成功时，可以进行阿米妥性检查，即静脉注射异戊巴比妥，直到病人镇静下来却末入睡，然后在这药物作用下进行检查。轻柔的讲解常常有助于帮助病人回忆分离的内容。
        2．精神分析治疗：在病人恢复记忆后，仍需要全面进一步的心理治疗，特别是精神分析治疗，帮助病人领悟促使其产生如此深的分离性症状的内在冲突所在， 使人格分离的各部分逐步整合并稳定
        当然，这些治疗均需由专门的心理治疗师进行。
第二节 分离性漫游
        一、临床表现
        分离性漫游表现为遗忘和身体的逃走，往往是离开一个不能耐受的环境。病人离开家去旅行，以一个新的身份，而对原来的自己不能回忆。可以是很短的一段生活，仅是一段不长的旅行; 但也可以持续较久，甚至在另一个地方开始全新的生活（例如，一男子可能离开家到了另一个城市，有了一个新的工作，有了一群新的朋友）。
        已有的报道表明该病往往出现在面对重大的创伤事件时，如自然灾害或战争。有些医生报道，病人本人的病理心理素质和成长于破损家庭的历史可以使其易于出现分离性漫游。许多有这种障碍的病人，具有强烈的分离性焦虑和自杀或杀人的冲动意念。
        二、诊断
        从住所或常去的地方离开出走，不辞而别。发生在白天觉醒时，事先无任何目的构想，开始和结束都是突然的。在漫游过程中保持着基本的自我照料（饮食、个人卫生等）以及与陌生人的简单交往（如搭车、问路），与其肤浅、短暂的接触看不出有明显的精神异常。有身份认识障碍，事后有遗忘。排除是处于分离性身份障碍的病程中；排除由活性物质（如：药物滥用等）以及躯体疾病（如颞叶癫痫）所致。
        三、治疗
        该症的恢复可如起病一样迅速，且很少复发。这种病人前来就诊时，很少还处于漫游状态。但对于这种病人，催眠或阿米妥检查对于重新获得有关身份的资料有帮助。一旦其基本身份恢复，需要进行心理动力学心理治疗，帮助病人了解使之突然进入漫游状态精神内部和人际关系中的应激事件，并使其具有适应性更强的应对功能。
第三节 分离性身份障碍
        一、临床表现
        分离性身份障碍，以往称为多重人格障碍，主要表现为病人存在二种或更多种完全不同的身份状态，每种身份均有自已独有的记忆、观点和社会关系。每种身份都很突出并可决定病人在不同时间的行为。从一种身份向另一种身份的转换常常是突然的。
        这些身份侧面的表现常常截然不同，却是代表了病人身份中不能整合的各个方面。例如，一个病人可能有一个害羞的、拘束的身份；另一个却是热衷社交、男女关系随便的身份；第三个可能是充满敌意和怀疑的。每种身份均有相应的名字称呼。每种身份状态可有不同的声音、姿态、面部表情、手势，甚至对药物不同的反应或过敏性。心理测验得到不同的结果。各个身份之间并不意识到其他身份的存在。只是在另一身份活动时，这个身份感到好象失去了一段时间的存在。有些病人各个身份间彼此清楚？对方的存在，可为工资争斗，亦可彼此妥协。从一种身份向另一种身份的转换常常是突然的，可以由特殊的环境、或应激性处境或精神内部的冲突所引发。
        分离性身份障碍大多数病人（近98％）具有幼年性或身体虐待史。有的孩子适应了这种虐待性生活，成年后也成为有虐待行为的人。有可能某些孩子有进行分离的先天素质。这种素质，加之不恰当的社会支持系统（例如离开家中），应对创伤性事件缺乏其他防御方法，如此一来，会出现持久、广泛地使用分离性防御机制，从便从过分的、无法接受的环境逃开了。
        二、诊断
        1．表现两种或更多种身份或身份状态（每种均有自己的感知方式、与环境发生联系的方式、思考的方式及对待自己的方式）。
        2．至少两种身份或身份反复出现并控制病人的行为。
        3．不能回忆自己的重要的事情，涉及广泛很难以一般的遗忘解释之。
        4．排除活性物质成躯体疾病的原因所致。
        三、治疗
        1. 心理治疗
        对分离性身份障碍病人，主要运用心理动力学心理治疗。目的在于帮助病人将不同的身份整合为一个牢固的自已。一旦病人信任治疗师、他们会有不同的身份进入治疗。这样一来，可以了解每种身份特点和各自所关心的。通常，各个身份之间相互存在冲突,这些冲突在治疗过程中可被修通。所有身份的重新整合可以突然出现或逐步形成。有经验的治疗师报告，许多成功的病例，一旦其整合后的身份保持稳定，病人便可以结束治疗。
        2. 药物治疗
        迄今为止，并未发现治疗该病的特效药。但若病人有明显焦虑或抑郁症状时，可予适量的抗焦虑药或抗抑郁剂。
第四节 转换性运动和感觉障碍
        一、临床表现
        本组疾患临床表现有以下特点：
        1．临床症状主要表现为感觉、运动功能丧失或部分障碍。找不到可解释症状的躯体疾患，但病人的表现却恰似真“有病”。
        2．所见症状常反映出病人对躯体疾病的概念，即是其想象中的应该如此表现。与客观的生理或解剖机理不相符合。
        3．病前往往存在应激性事件。通过对病人精神状态和社会环境的评定，常可发现，功能障碍所致的残损有助于病人逃避不愉快的冲突，甚至有继发性获益。虽然他人能清楚地看到所存在的问题已经解决，但病人对此一概否认。
        4．症状严重程度与周围环境有关，暗示性言语或行为可以造成症状的波动。
        5．病人不愿探究躯体症状的心理性病因，但对己有残疾惊人地冷静接受，即“漠然置之”。通过观察，可发觉其关注与应激事件有关的问题。
        转换性运动障碍，多表现为一个或几个肢体的全部或部分丧失功能；瘫痪可为部分性的，即运动减弱或运动缓慢，也可为完全性的；可有各形式和程度的共济失调，尤以双腿多见；也可有一个或多个肢端或全身的夸张震颤。总之，可以表现为近似于以下疾病的任何形式：共济失调、失用症、运动不能症、构音困难、异常运动、瘫痪。
        转换性感觉障碍，主要表现为转换性感觉麻木和感觉丧失。病状表现不符合感觉神经的分布。其中，视觉障碍很少是完全性的，多为视野模糊或“管状视野”。病人虽有视觉丧失的主诉，却惊人地保留着完好的活动能力和运动表现。
        二、诊断
        注意以下诊断要点：
        1．有心理社会性应激因素作为诱因。
        2．主要临床表现为感觉、运动功能丧失或障碍：肢体瘫痪、站立不稳、步行不能、失音、失明、耳聋、皮肤感觉脱失等。
        3．临床表现形式与神经解剖生理相矛盾。
        4．有充分根据排除神经系统器质性疾病。
        三、治疗
        1.  心理治疗
        （1）心理动力学心理治疗
        探究症状的潜在心理症结和动机，了解人格结构和幼年经历，建立心理动力学模式，修通而使症状缓解。
        （2）催眠治疗
        在催眠状态下，可以了解分离性症状的结构、原因。对难以催眠者，必要时可行阿米妥分析。催眠状态可予适当的暗示治疗。
        （3）支持性心理治疗
        对于情绪反应激烈、功能障碍明显者，给予心理支持、疏泄、解释等，有一定疗效。
        2.药物治疗
        对于情绪症状明显者，可予抗抑郁、抗焦虑药对症治疗。另外，亦可用药物或安慰剂暗示治疗, 例如，常用葡萄糖酸钙静脉用药治疗分离性抽搐。





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